-1920.jpg)
1. Thực hiện dưới gây tê tại chổ
2. Hậu phẩu nhẹ nhàng
3. Độ an toàn cao, ít biến chứng (< 1 % )
4. Bệnh nhân có thể ngoại trú, không cần lưu viện
5. Không tạo sẹo, không gây xơ dính thần kinh
6. Không làm yếu đi độ vững chắc của cột sống
7. Thời gian hạn chế vận động ngắn
8. Có thể làm bổ sung, nếu can thiệp lần thứ nhất chưa hiệu quả
9. Không cản trỡ phẩu thuật hỡ ( nếu cần )
10 Có thể cùng lúc thực hiện ở nhiều tầng, nhiều vị trí cách xa nhau
11 Có thể cùng lúc thực hiện ở cả lưng và cổ
12 Có thể thực hiện ở những B/N mà mổ hỡ trở ngại
QUY TRÌNH THỰC HIỆN ĐIỀU TRỊ
GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM QUA DA BẰNG LASER
Hướng dẫn từng bước cho quy trình điều trị PLDD cho đĩa đệm thắt lưng và cổ.
I/ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
1. Bệnh nhân được đặt trong tư thế nằm nghiêng phải hoặc trái ,theo tư thế đầu gối gấp 70-80 độ
2. Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn để họ có thể làm theo những động tác trên màn hình.
3. Mào chậu sẽ được đánh dấu bằng mực không thể tẩy và kim không được đi vào vùng dưới của đường này (hình 10.3)
4. Đường giữa của cột sống, (sử dụng cái gai đốt sống) cũng được đánh dấu bằng mực không thể tẩy (hình 10.3)
5. Một đường thẳng song song và cách 10cm so với đường giữa sẽ được vẽ (Hình 10.3). Một cách làm nhanh là đo độ rộng của 4 ngón tay ở bàn tay không thuận của bạn, trong trường hợp của tôi là 8 cm, và ước lượng 2cm còn lại. Điểm đâm vào của kim sẽ nằm đâu đó ở trên đường này.
6. Bật máy C-arm lên.
7. Chụp hình đĩa đệm thích hợp.
8. Một cây kim chắn xạ dài sẽ được đặt lên lưng bệnh nhân để che đi vùng đĩa đệm mục tiêu (Hình 10.4)
9. Một đường thẳng được vẽ theo cây kim.
10. Điểm đi vào của kim là giao điểm giữa đường thẳng vẽ theo cây kim và đường thẳng cách 10cm so với đường giữa.
11. Phẫu thuật viên đeo găng tay tiệt trùng.
12. Vùng điều trị được làm sạch bằng xà phòng, cồn và Betadine, cẩn thận và cần phải quét từ vùng trung tâm ra ngoài, đừng bao giờ quét từ ngoài vào trung tâm.
13. Bệnh nhân được trùm bằng một tấm khăn lớn, sau đó mở ra ngay tại chỗ đâm kim (hình 10.5)
14. Máy C-arm được phủ lên bằng một tấm khăn tiệt trùng (hình 10.6)
15. Mở một cái hộp ra (Percudisc, New York) (hình 10.7
16. Dùi chọc được gắn với 2 cây kim 18-gauge dài 9-inch (hình 10.7)
17. Một cây kim 5-inch dùng để đâm vào cột sống có vòi được chuẩn bị bằng cách rút Dùi chọc ra.
18. Hai cây kim dài, một cây kim đâm dùng để đâm vào cột sống, và một cây kim 24-gauge và ống tiêm 10ml được đem đến vùng thực hiện và đặt lên một phần vô trùng của tấm khăn. (Hình 10.9)
19. Một hoặc hai ống tiêm 10ml được đổ đầy dung dịch 1% lidocaine (Xylocaine) (Hình 10.10)
20. Da tại vùng kim đâm (hình 10.11) sẽ được tiêm thuốc giảm đau, sử dụng 1 ống tiêm và 1 cây kim 24-gauge.
21. Vùng da được giảm đau sau đó bị đâm vào với kim 5-inch có thể đâm vào cột sống, và có gắn một ống tiêm có dung dịch Xylocaine và đâm vào theo góc 45 độ so với đường ngang của hướng đường vẽ theo kim ở bước 9 (hình 10.12)
22. Xylocaine được tiêm vào và kim được đâm tiếp tục thêm 2 giây nữa để có tiêm được nhiều Xylocain và đầu kim đi đến nơi cách cột sống từ 2-3 cm (hình 10.13)
23. Không được tiêm Xylocaine xa hơn điểm này vì chúng ta không muốn gây tê rễ thần kinh. Nếu cơn đau hơn nữa xảy ra, kim cần phải được rút ra và gắn tại tam giác an toàn (Hình 10.14), về phía dưới và phía sau để tránh rễ thần kinh. Trong hơn 2000 lần thực hiện PLDD, tác giả đã thấy những bước này được tuân thủ cẩn thận, không hề xảy ra trường hợp nào tổn thương rễ thần kinh.
24. Cây kim dài 9-inch 18-gauge với dùi chọc sau đó được đâm vào ở góc 45 độ theo hướng đường vẽ ở bước 9 (hình 10.15) Bệnh nhân sẽ được yêu cầu nói về cơn đau ở chân. Nếu chân không còn đau, kim sẽ được đâm tiếp vào cho đến khi đầu kim xuất hiện tiếp giáp với bờ của cột sống (hinh 10.16). Sau đó người ta sẽ nhìn ở mặt phẳng trước sau (AP), nếu đầu kim cách biên của cột sống 1 khoảng (hình 10.17) thì kim nằm quá xa ở phía trước và cần phải chỉnh lại về phía giữa. Kim cần phải được rút ra và đâm vào lại (cũng có một số báo cáo về biến chứng này). Cây kim ở hình 10.22 cũng có hướng sai, nó hướng về phía chỗ cột sống tiếp xúc với đĩa đệm. Hệ thống laser sau đó sẽ gây ra tổn thương nhiệt tại vùng này và vùng xương cột sống đằng sau. Khi đặt kim, nếu có sự cản trở do xương, kim cần phải được rút ra một phần và định hướng lại. Nếu sự cản trở do xương xảy ra một lần nữa thì nhà phẩu thuật viên laser không nên lãng phí thời gian thử định hướng lại lần nữa. Kim nên được rút ra hoàn toàn và chọn một điểm đâm kim khác. Điểm mới này có thể nằm gần giữa hoặc gần bên hơn ở trên đường ngang 10 cm. Người ta cần phải thử nghiệm.
25. Dây quang dẫn sau đó được rút ra cẩn thận khỏi khung và kết nối với hệ thống laser Nd:YAG
26. Hệ thống laser được bật lên, dây quang dẫn được định cỡ bằng cách hướng nó xuống sàn, không bao giờ được hướng vào mặt bất cứ ai trong phòng. (việc đeo kính bảo hộ cho bệnh nhân và nhân viên là hoàn toàn không cần thiết, bởi vì hệ thống laser chỉ được bật lên khi dây quang dẫn đã được đưa vào trong người bệnh nhân)
27. Dây quang dẫn sau đó được đưa vào một trong những cây kim 9-inch, 18-gauge và được đẩy nhô ra khỏi đầu kim 1cm (hình 10.23)
28. Liều lượng laser là 20W với những cú bắn trong thời gian 1 giây và ngăn cách bởi thời gian nghỉ 5 giây, có nghĩa là 20J mỗi lần bắn. Bệnh nhân sẽ được nhắc nhở là sẽ cảm thấy có áp lực và hơi nóng. Đau đớn vùng dưới có thể xảy ra, nếu mà nó nằm trên điểm 4 trong thang độ 10, thời gian nghỉ sẽ được kéo dài một cách thích hợp để giảm cơn đau xuống mức có thể chấp nhận được. Nguyên nhân dẫn đến cơn đau là sự tản tỏa nhiệt không đủ vì đĩa đệm không được cấp máu nhiều. Thời gian nghỉ kéo dài hơn sẽ làm tản tỏa nhiệt tốt hơn.
29. Trong một số trường hợp đặc biệt, tôi còn cho bệnh nhân tự điều khiển thời gian chiếu laser. Bệnh nhân sẽ bật máy lúc hết đau, điều này cũng làm gia tăng sự tự tin của bệnh nhân.
30. Nếu dây quang dẫn sáng lên (do nóng sáng), tôi sẽ rút dây quang dẫn ra ra để kiểm tra nó có bị “burnback” không, burnback có nghĩa là nhiệt do laser đã đốt cháy dây quang dẫn, làm cho đầu dây nằm gần đầu kim hơn. Nếu điều này xảy ra, cần phải sử dụng một dây quang dẫn thứ 2 lấy từ một cái hộp mới. Vì giá của mỗi hộp rất mắc cho nên điều này tốt nhất là không nên thực hiện thường xuyên.
31. Trong phần lớn các trường hợp, liều lượng laser tối đa có thể được truyền tải dễ dàng. Tổng lượng laser sử dụng phụ thuộc vào chiều cao của bệnh nhân và thể tích của đĩa đệm. Nếu không có sự mất mát về chiều cao đĩa đệm, liều lượng laser thường dùng là 1000J (hệ thống Nd:YAG) cho một bệnh nhân có chiều cao từ 152 đến 165cm, và 1500J cho bệnh nhân có chiều cao từ 165 đến 183cm hoặc cao hơn. Nếu chiều cao của đĩa đệm được điều trị chỉ bằng phân nửa so với bình thường, thể tích của nó cũng giảm phân nửa và tôi sẽ giảm liều lượng laser xuống 25%
32. Mỗi khi truyền được 500J thì tôi dừng lại, rút dây quang dẫn ra để kiểm tra đầu dây. Thường thi đầu dây sẽ bị ngắn lại vì một lý do gì đó, tôi sẽ làm mới đầu dây bằng cách cắt ngắn đi một phần nhỏ. Điều này thường sẽ làm tia laser chiếu rõ hơn (Hình 10.24, xem phần có màu). Dây quang dẫn sau đó cần phải được chỉnh lại sao cho dây quang dẫn lồi ra khỏi đầu kim ít nhất 1cm. Cùng lúc đó, tôi sẽ ngửi phần cuối của đầu kim để kiểm tra xem có mùi đặc trưng của protein bị cháy không. Người ta nên sử dụng toàn bộ các giác quan để chắc chắn rằng sự bốc hơi do laser đang xảy ra. Nếu không có mùi đặc trưng này thì nên kiểm tra hệ thống laser xem nó có đang hoạt động hết công suất không, nếu không, cần phải sử dụng hệ thống laser dự phòng. Ở bất kỳ lúc nào, một hệ thống laser dự phòng là sự bảo đảm tốt, vì khi bệnh nhân đang nằm trên giường, bị khăn quấn lại cùng với một cây kim đâm vào lưng, thì việc hệ thống laser ngưng hoạt động không nên xảy ra.
33. Trong khi chiếu laser, bạn cần phải tiến hành trò chuyện với bệnh nhân (1 chiều) bởi việc đó có thể làm bệnh nhân yên tâm và cũng rất có ích trong việc truyền đạt thông tin. Tôi nói với bệnh nhân rằng cơn đau lưng sẽ tồn tại trong vòng 5 ngày. Nếu nó không xảy ra, và nó cũng thường không xảy ra, bệnh nhân sẽ cảm thấy họ đang chuyển biến tốt. Cũng vậy, bệnh nhân được thông báo là vào ngày 3 hoặc 4, 10% bệnh nhân sẽ thấy có co thắt cơ ở bên phải hoặc trái và nếu điều này xảy ra thì không có gì đáng lo lắng cả, nó sẽ giảm xuống trong vòng 3 ngày. Việc điều trị nó sẽ được thảo luận ở chương XI, những biến chứng của PLDD.
34. Bệnh nhân cũng được thông báo rằng mặc dù khả năng xảy ra viêm đĩa đệm chỉ khoảng 0,4%, nhưng đối với những người đã từng bị viêm đĩa đệm này thì khả năng là 100%. Tôi sẽ chỉ ra rằng cơn sốt, cùng với cơn đau nặng ở đường giữa, có thể là do viêm đĩa đệm. Nếu như những triệu chứng này xảy ra, bệnh nhân nên gọi đến cho tôi và bác sĩ gia đình ngay lập tức. Các xét nghiệm máu sẽ được thực hiện, chụp ảnh MRI thường xuyên và rút dịch bằng kim để xét nghiệm vi khuẩn. Cơn sốt cũng không nhất thiết là do viêm đĩa đệm vì tôi đã có một bệnh nhân có cơn sốt sau khi thực hiện PLDD và đó là do viêm phổi, một người nữa do viêm phế quản và một người nữa sốt không rõ nguyên nhân. Nếu có viêm đĩa đệm, việc tiêm các chất kháng sinh qua đường tĩnh mạch nên được thực hiện, ít nhất là trong 6 tuần. Bệnh nhân cũng được thông báo rằng những biến chứng viêm này không phải là do lỗi thực hiện, nếu không thì khả năng biến chứng đã cao hơn nhiều. Thường thì người ta không nghi ngờ đến các căn bệnh về viêm khác như viêm da, tiết niệu hoặc sâu răng…
35. Bây giờ thì quy trình đã hoàn tất, kim được rút ra và một bộ đồ khô vô trùng sẽ được mặc vào cho bệnh nhân.
36. Tấm khăn sẽ được cởi ra và được đặt lên lưng của bệnh nhân
37. Bệnh nhân được hỏi xem cơn đau ở chân và lưng có mất đi chưa, nếu nó giảm thì giảm bao nhiêu
38. Những thử nghiệm thần kinh lặp lại được thực hiện và ghi nhận.
39. Bệnh nhân được giúp đỡ để ngồi dậy
40. Kiểm tra xuyên tâm để xem huyết áp tâm thu có đầy đủ không, mặt và cảm xúc được quan sát để xem chức năng thần kinh có tốt không
41. Nếu những quan sát này đều có vẻ bình thường, bệnh nhân sẽ được cho phép rời khỏi bàn và đi đến phòng phục hồi.
42. Một cái Acubelt (Camp International, MI) được gắn lên bệnh nhân (hình 10.25) và bệnh nhân được hướng dẫn để mang nó trong lúc đi bộ trong vòng 7 ngày.
43. Bệnh nhân được đưa về nhà hoặc 1 khách sạn gần đó, phải nằm trên giường và nghỉ ngơi trong 24h.
44. Thuốc methylprednisolone (Medrol) viên nén 4mg được sử dụng, cũng như Percocet (acetaminophen kết hợp với oxycodone) 5mg 4 lần một ngày để giảm đau nếu cần thiết.
45. Bệnh nhân sẽ được theo dõi như vậy vào ngày hôm sau
46. Nếu bệnh nhân nằm trong nhóm thành công ( 89%), họ sẽ được khuyến khích đi bộ 1 dặm và tăng thêm nửa dặm ngày hôm sau.
47. Vào ngày thứ 3, bệnh nhân có thể đi bộ nhiều hơn, đau ít hơn.
48. Vào ngày 5, bệnh nhân nếu là công nhân cổ trắng ( nhân viên văn phòng ), có thể đi làm nửa buổi.
49. Nếu có thể chịu đựng được, vào ngày 6 bệnh nhân có thể làm việc bình thường
50. Bệnh nhân không được lái xe trong vòng 7 ngày.
51. Bệnh nhân có công việc cần phải làm nặng hoặc đẩy vật nặng thì chỉ nên giám sát hoặc chỉ đạo hoặc là thuê người khác.
